D'un réseau de coordination à la maison de santé : un projet territorial

Entretien avec Pascal Chauvet, infirmier à Aulnay (Charentes-Maritime/Poitou-Charentes), président fondateur du réseau RELANSE (REseau Local Aulnay Néré de SantE) et porteur du projet de maison de santé.

Pascal Chauvet explique comment, à l’initiative d’une élue du Conseil régional en 2004, les professionnels – médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes et pharmaciens – du Canton d’Aulnay* ont créé le réseau RELANSE de coordination entre les professionnels de santé, les secteurs médico-sociaux et les établissements de soins qui conduit progressivement au regroupement des professionnels de santé en maisons/pôles de santé sur l’ensemble du Pays des Vals de Saintonge.

 

Pays des Vals de Sintonge et ses 7 communautés de communes

FM : Comment a démarré votre projet ? 

Pascal Chauvet : En 2004, une élue du Conseil Régional de Poitou-Charentes est venue rencontrer les professionnels de santé (6 médecins généralistes, 7 infirmier(ère)s, 3 kinés, 3 dentistes, 3 pharmaciens) du Canton d’Aulnay de Saintonge (6 500 habitants, 35 % de personnes de plus de 60 ans) pour mettre en place un projet permettant de lutter contre la désertification – dans son idée, une maison de santé pluriprofessionnelle. Les aides de la région étaient conditionnées à la mise en place d’une coordination des soins, notamment dans le cadre des retours d’hospitalisation. Les professionnels étaient peu convaincus par un projet de maison de santé, structure encore assez floue à l’époque. Fonctionnant déjà avec un réseau de soins palliatifs sur la Rochelle, j’ai proposé de nous constituer en réseau dont le fonctionnement était, à l’époque, relativement cadré. À partir de là, tous les professionnels du Canton d’Aulnay (MG, infirmier(ère)s, pharmaciens et kinés) ont mené une réflexion ensemble et ont alors envisagé de constituer un réseau cantonal, de proximité, sans thématique ni âge requis et dont le seul critère d’inclusion serait la dépendance, temporaire ou définitive. Les missions dédiées au réseau seraient la coordination, notamment avec les structures hospitalières, la prise en charge des patients au niveau des prestations dérogatoires (psychologues, diététiques), la mise en relation avec des services sociaux pour la constitution de dossiers d’aide sociale par exemple et des actions d’éducation et de prévention à la santé.

Dans ce cadre, nous (l’ensemble des professionnels) nous sommes constitués en Association et nous avons déposé un dossier de Dotation régionale de développement des réseaux de santé (DRDRS) auprès de l’URCAM qui a été validé en octobre 2005. Le réseau a alors recruté un infirmier coordinateur du réseau et une secrétaire, début 2006. Quatre niveaux de missions étaient assignés au réseau :

– la coordination entre les professionnels, avec les secteurs médico-sociaux et les structures hospitalières ;

– l’éducation/prévention à la santé, au travers de journées thématiques, à l’intention de la population ;

– les prestations dérogatoires : psychologues et diététiciennes ;

– la formation aux aidants à domicile.

 

D'un exercice isolé avec des contacts irréguliers de temps en temps, on est passé à un mode d’exercice où on se voit et on échange beaucoup plus, sans pour autant être regroupé sous un même toit.

 

Comment avez-vous évolué vers le regroupement des professionnels au sein de maisons/pôles de santé pluriprofessionnels ?

Parallèlement au fonctionnement de ce réseau de coordination, progressivement quatre des six médecins ont exprimé le besoin de se regrouper en maison de santé. Le canton (environ 45 km x 20 km) comprenant 2 bourgs importants : Aulnay (1500 habitants) et Néré (730 habitants) à 10 km, une structure a été créée dans chacun de ces 2 bourgs.

Ainsi en 2007, la communauté de commune a racheté le cabinet médical de Néré qu’elle a agrandi pour y associer une infirmière et les services du CLIC, du réseau et des assistantes sociales.

À Aulnay, la communauté de commune a construit deux bâtiments : l’un pour les deux médecins et l’autre pour les services médico-sociaux : le réseau de santé, la PMI, les assistantes sociales, une association dédiée aux adolescents en difficulté, la médecine du travail et un appartement pour les stagiaires en médecine, les deux médecins étant maîtres de stage.

Pour ma part, nous venions d’investir dans un cabinet en SCI, deux ans avant l’émergence du projet, avec 3 infirmiers, 2 kinés, 1 psychologue et 1 orthophoniste. Notre investissement ne nous permettant pas financièrement de nous engager dans un nouveau projet, nous avons différé notre installation sur le site d’Aulnay à 2012. Mais nous avons d’emblée fait réservé une part de terrain à la communauté de commune. Nous investirons alors dans un bâtiment avec nos fonds propres.

Ce qui est important de souligner dans ce projet est que tous les médecins généralistes, infirmiers et kinés du Canton ont commencé par constituer une association pour fonctionner en réseau de proximité, centré sur la coordination des professionnels pour la population dépendante du Canton, avant de se regrouper physiquement. Cela montre que les projets sont évolutifs et que la coordination entre les professionnels de santé peut être initiée en dehors d’un toit commun et conduire dans un deuxième temps au regroupement physique des professionnels.

 

Je voudrais revenir sur un point. Votre projet regroupe des professionnels locataires et d’autres propriétaires. Quels avantages et inconvénients de ces deux modalités d’investissement ?

Si la collectivité locale décide de s’impliquer et d’être propriétaire de l’immobilier, les professionnels sont locataires. Cela peut convenir à des professionnels proches de la retraite, notamment lorsqu’ils ont toujours fonctionné avec un loyer. Mais pour un jeune médecin qui souhaiterait s’installer dans une telle structure, même si cela peut être intéressant de verser un loyer au départ, à moyen terme ce loyer versé à fond perdu peut devenir un frein pour rester dans la maison de santé.

À mon sens, il est plus intéressant pour les porteurs de projets de participer au financement de la maison de santé au travers d’une Société civile immobilière (SCI) et d’investir par ce biais sur leur cabinet. Cela n’empêche pas la collectivité de s’engager et d’investir sur la partie sociale et médico-sociale de la structure. À la retraite de l’un des associés, soit le successeur paye un loyer à la SCI et le jour où il souhaite devenir propriétaire rachète les parts de celui auquel il a succédé (dans un délai de 2, voire 5 ans), soit il rachète d’emblée les parts.

Dans les zones où une structure se créerait avec très peu de professionnels, on peut envisager des formules location-vente dans lesquelles la collectivité réalise l’emprunt mais au terme de l’emprunt les locataires deviennent propriétaires ; c’est le principe des bâtiments relais sur les secteurs ruraux.

Chaque territoire a sa problématique ; et les modalités d’investissements reposent sur une réflexion de terrain à mener avec les professionnels. Mais si un jeune professionnel rejoint un projet, il faut lui laisser la possibilité d’être locataire pendant un temps puis propriétaire ; et ne pas lui imposer un loyer à fond perdu pendant 20 ans.

Au niveau des infirmières qui occupent leur cabinet environ deux heures par jour, elles payent le quart du loyer des médecins qui travaillent 8h par jour : c’est le prorata temporis. Mais dans cette situation, le reste du temps le bureau doit être mutualisé avec un autre service ; dans notre cas c’est une assistante sociale, et les services sociaux payent un loyer à la collectivité.

Quel a été l’un des principaux programmes de coordination des soins que vous avez mis en place ?

Le réseau a signé une convention avec l’hôpital de proximité, le centre hospitalier de St Jean d’Angely. Cette convention permet à l’infirmier coordinateur du réseau d’intervenir au sein de l’établissement dès qu’une hospitalisation est susceptible de générer une dépendance afin de préparer, en amont, la sortie en lien avec le médecin traitant, les professionnels de santé et tous les services prestataires qui gravitent autour de la personne. Cela assure un retour à domicile le plus efficient possible. Les résultats satisfaisants de l’évaluation de ce programme par l’URCAM, après 3 ans de fonctionnement, a permis l’extension de l’activité du réseau à l’échelle du Pays des Vals de Saintonge (55 000 habitants).

Autre exemple de coordination des professionnels : lorsque l’état de santé d’un patient à domicile évolue impliquant la modification des interventions autour de lui (par exemple, un patient à domicile qui se dégrade et passe en fin de vie), à la demande d’un des professionnels, une réunion de coordination est organisée par le réseau chez le patient, avec le médecin traitant, l’infirmier, le réseau, voire un réseau experts concerné, les services médico-sociaux.

Pouvez-vous donner des exemples de programme de prévention que vous avez mis en place ?

L’éducation/prévention à la santé de la population est faite en lien avec des associations ou des réseaux experts, c’est-à-dire qui œuvrent dans un champ précis. Nous avons ainsi développé une campagne de dépistage de la rétinopathie avec un rétinographe installé dans la MSP d’Aulnay et Néré. Le réseau Diabète avec lequel nous avons mis en place ce programme a prêté l’appareil et formé l’infirmier coordinateur du réseau. Pour cette campagne, nous avons obtenu 18 % de dépistage positif.

Nous organisons aussi des journées thématiques avec des réseaux ou associations experts – par exemple LUCIDE 17, l’association sur le département qui gère le dépistage du cancer du sein. Au total, plus d’une dizaine d’actions ont été menées depuis 4 ans dans des domaines très variés (handicap, diabète, dépistage cancer, prévention des chutes, etc.). Le réseau RELANSE s’occupe d’organiser la manifestation et la communication auprès de l’ensemble de la population et des professionnels de santé.

Dans le cadre de la maison de santé, nous avons pour projet de mettre en place des consultations avancées de médecins spécialistes. Dans un premier temps, cela pourrait se faire avec un cardiologue qui viendrait une journée par mois ou tous les deux mois en fonction de la demande des médecins traitants du canton.

 

Quels sont les facteurs clés de la réussite de votre projet ?

En ce qui concerne la réalisation de la MSP, en dehors de l’appui des collectivités, c’est le fait d’avoir d’abord travailler de façon différente grâce au réseau que l’idée de se regrouper physiquement est venue.

 

*Canton d’Aulnay

Population en 2006 : 6 590 habitants

Nombre de MG : 6 dont 3 > 55 ans – densité : 9,1/10 000 habitants

Nombre infirmiers : 7 dont 2 > 55 ans – densité : 10,6/10 000 habitants

Nombre kinésithérapeutes : 3 dont 1 > 55 ans – densité : 4,6/10 000 habitants

Source : URCAM Poitou-Charente 2008

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