Pôle de santé pluriprofessionnel Ty Lann, à Bréhan (Morbihan)

Entretien avec le Dr Nicolas Thual, médecin généraliste

À la fin de son internat en 2002 à Bordeaux et après des remplacements en ville et en milieu rural, il était acquis pour Nicolas Thual qu’il exercerait en milieu rural mais avec un mode d’exercice différent de celui des générations précédentes. Il voulait préserver du temps personnel tout en assurant une qualité et une continuité des soins, et ce dans des locaux confortables. Nicolas Thual, médecin généraliste à Bréhan (Morbihan/Bretagne) raconte comment, à partir de ces objectifs, il a organisé son exercice et construit progressivement un pôle pluriprofessionnel.

 

FM. Sur quels principes initiaux avez-vous développé votre projet ?

Nicolas Thual. Afin de préserver du temps personnel tout en assurant une qualité et une continuité des soins dans une zone avec une forte diminution de la démographie médicale, l’exercice à plusieurs était donc nécessaire.

J’ai commencé par acquérir un terrain à Bréhan, commune de 2 300 habitants située dans le canton de Rohan (environ 9 000 habitants) qui compte huit médecins généralistes en 2008 et dont trois viennent de partir à la retraite cet été. La densité médicale du canton à 2,6/5 000 habts est très au-dessous de la moyenne (3,6 à 5,2/5 000 habts).

Marié à une dentiste, je me suis inspiré du modèle de cette profession : investissement important, 2 fauteuils par dentiste, assistante médicale.

Ainsi, avec mon épouse et un médecin déjà installé sur Bréhan, nous avons ouvert en 2004 un cabinet médical et dentaire : avec 2 salles d’examen pour chacun des médecins et 2 fauteuils pour la dentiste. Nous avions en plus une salle de stérilisation commune et au 1^er étage des logements pour les remplaçants et les étudiants.

Chacun des deux médecins travaille avec une assistante médicale. Au départ, cette fonction était assurée par les secrétaires médicales, puis suite à un partenariat avec une école d’infirmières, elle est assurée par des élèves infirmières en stage ; et les secrétaires ont repris leur fonction de secrétariat.  Pendant que nous voyons un patient, suivant un protocole précisément défini, l’assistante médicale accueille le patient suivant, l’installe, ouvre le dossier médical, vérifie que les rappels sont à jour (mammographie, vaccination, coloscopie, etc.), mesure le poids, la taille, le périmètre abdominal, l’IMC, la pression artériel et inscrit le motif de consultation.

 

Comment avez-vous évolué vers un pôle pluriprofessionnel

Nicolas Thual. Le terrain vaste (1 hectare) sur lequel est situé le cabinet a attiré une jeune pharmacienne qui a construit une pharmacie, ouverte en 2005.

Nous avons alors envisagé de solliciter les autres professionnels de santé pour créer un pôle pluriprofessionnel. Les infirmières et les autres professionnels locaux ayant refusé, je me suis tournée vers la faculté et les écoles d’infirmiers et de kinésithérapeutes pour proposer aux étudiants de s’installer dans ce pôle. Un jeune kinésithérapeute et une jeune infirmière puis un podologue ont rejoint le projet, entrainant alors les infirmières installées à proximité. Le cabinet paramédical à ouvert en 2006.

Au total, le pôle regroupe aujourd’hui 16 professionnels de santé à temps plein : médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ostéopathe, dentistes, podologue, diététicienne, ergothérapeute, sage-femme, psychologue, médecin du travail, ambulancier soit 12 activités différentes.

Ces professionnels sont répartis sur 5 bâtiments : un pour les médecins et dentistes, un pour les paramédicaux, un pour le médecin du travail (ouvert mi-2007), un pour la pharmacie et, quelques centaine de mètres plus loin, l’ambulancier avec un funérarium.

Ce pôle entièrement libéral n’a bénéficié d’aucune subvention publique pour l’investissement immobilier.

Afin d’éviter les coûts inutiles, nous avons délégué, à un cabinet de conseil, la coordination des projets. Un consultant a répertorié tout ce qui est fait et aide à l’amélioration des circuits. Il assure aussi, dans la durée, la gestion des relations extérieures et le montage de partenariats.

 

Accueillez-vous les étudiants ?

Nous avons, pour deux médecins titulaires maîtres de stage, huit étudiants de médecine dont deux SASPASS et deux externes. Nous sommes donc quatre médecins à fonctionner en permanence.

Le pôle accueille aussi des étudiants infirmiers, en kinésithérapie, en dentaire et en pharmacie.

Pour que ces étudiants ne soient pas défavorisés par rapport à leurs collègues qui font des stages à proximité de chez eux, nous avons créé un internat de campagne pour les loger. Je m’explique. Avec l’aide de la municipalité, de vieux presbytères qui n’étaient plus utilisés ont été réhabilités. Les étudiants et internes sont logés et nourris gratuitement par la structure (coût 85 euros/mois/étudiant).

 

Travaillez-vous tous ensemble, et si oui comment ?

Nous avons une réunion mensuelle de tous les professionnels de santé du pôle, les derniers jeudi du mois de 20h à 23h. La première partie concerne la comptabilité du pôle avec le comptable. Ensuite, le président fait un point sur les problèmes organisationnels de l’ensemble du pôle (par ex : sécurité de la circulation entre les bâtiments, l’éclairage, etc.).

Ensuite, chaque professionnel, venu avec une observation de malade, présente son dossier qui est discuté tous ensemble. À partir de là, des protocoles communs de prise en charge sont élaborés et formalisés. Par exemple : les retours d’AVC avec l’ergothérapeute ou, avec les infirmières libérales, le suivi des INR, les vaccins, le suivi des plaies. À noter que compte tenu de la proximité des bâtiments, nous nous déplaçons dans le cabinet des paramédicaux pour un avis ponctuel sur une plaie à la demande des infirmières, c’est un acte gratuit mais cela nous évite une visite à domicile pour la surveillance des plaies.

Des formations se déroulent aussi lors de ces séances mensuelles avec des intervenants extérieurs, voire des professionnels du pôle.

 

Les infirmières assurent-elles une permanence au niveau du pôle ?

Oui, mais cela n’a pas été évident à instaurer au début. Elles ont commencé par une demi-heure le matin, puis une heure et actuellement toute la matinée. Nous avons éduqué les patients qui sont mobiles à se déplacer au pôle. J’ai réduit les visites de 2/3 depuis le début de mon activité, et les infirmières ont une activité importante sur site.

Finalement vous déléguez beaucoup de choses aux paramédicaux dans un cadre très protocolé ; que faites-vous du temps ainsi dégagé ?

En ne faisant plus certains actes qui ne nous incombent pas mais plutôt aux infirmiers, on peut développer d’autres activités que nous n’aurions pas le temps de faire autrement. De plus, on apprend beaucoup des paramédicaux, chacun à sa place et chacun apporte à l’autre ; je ne pourrais plus me passer des autres professionnels.

Grâce à nos assistantes médicales et en coopérant ainsi étroitement avec les infirmières libérales, nous avons pu développer l’urgence sur laquelle je me suis formée ; je suis médecin pompier et collaborateur SAMU.

Nous faisons également beaucoup d’actes comme des sutures, des plâtres, des extractions de corps étrangers, des injections intra-articulaire, etc.

Et nous avons mis en place un programme d’éducation thérapeutique, impliquant les médecins,  deux infirmières, la diététicienne, le podologue du pôle. Nous avons été formés tous ensemble par le réseau codiab et bientôt diab35. Ensemble, nous avons défini précisément le parcours du patient diabétique : lors de la découverte d’un diabète chez un patient, le médecin demande à l’assistante infirmière de lui expliquer la glycémie et l’usage de l’appareil. La pharmacienne ré-explique l’utilisation de l’appareil à glycémie. Le patient voit ensuite l’infirmière d’éducation, la podologue, la diététicienne, etc. Les prescriptions biologiques de l’HbA1c tous les 3 mois et du bilan annuel sont faites pour 1 an, et ce sont les infirmières qui les gèrent. Au total, le patient reçoit progressivement un peu d’information suivant un ordre de priorité. Il n’est pas noyé d’un coup dans une masse d’information qui lui fait peur.

Ce mode d’organisation avec une activité très diversifiée attire vraiment les jeunes médecins.

 

Quels sont vos principaux conseils pour les professionnels et les élus ?

Essayons ensemble, d’organiser sur le terrain des choses concrètes qui soient utiles à la population.

Ne créons pas de structures en doublon ou vides avec des fonds publiques, mais utilisons ces fonds, par exemple, pour financer la permanence des soins, l’accueil des jeunes professionnels de santé en zone rural, comme ce que nous avons fait avec l’internat de campagne.