L’irrésistible ascension des maisons de santé pluriprofessionnelles : vers une reconnaissance institutionnelle
Entretien avec Pierre De Haas, Président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS).
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Article paru dans le numéro spécial de "Réseaux, Santé & Territoire" lors de la formation MSP organisée par le Groupe Galilée le 22 juin 2010.
Propos recueillis par Rémy Fromentin.
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Tout dépendra de la façon dont notre système de santé évoluera. Si la tendance est de se rapprocher des systèmes anglo-saxons, seront alors constituées des équipes pluridisciplinaires de première ligne composées de médecins, d’infirmières, de kinés, d’orthophonistes, de pharmaciens et de tous les professionnels de premier recours qui, sur un territoire défini, assumeront la prise en charge d’une population. Dans cette configuration, les réseaux de soins liés à une pathologie donnée ne se justifient plus comme dispensateurs de soins. Ceux-ci sont en revanche indispensables comme experts de cette pathologie, comme acteurs de l’éducation thérapeutique et comme producteurs de connaissances, de documentation et de formation aux professionnels.
Si le système se dirige au contraire vers un autre modèle, avec des « Mayo clinics » un peu partout, regroupant des spécialistes, et dans lesquelles les généralistes auraient la fonction d’aiguiller les patients, la destinée des réseaux de santé est différente. Ceux-ci en effet auraient vocation à assurer une coordination médico-sociale que ces structures poly-spécialisées n’ont pas l’habitude d’exercer.
Ces deux modèles s’expriment aujourd’hui sur le terrain au travers des projets que nous sommes appelés à connaître.
La vocation d’une MSP est prioritairement de faire du soin mais si son organisation permet de dégager du temps pour l’éducation thérapeutique, on ne voit pas qui pourrait l’en empêcher. Notons qu’actuellement il n’existe pas de financement forfaitaire pour rémunérer les professionnels de santé dans les MSP en dehors des actes de soins. Le système de santé est bâti sur une tradition qui se limite à la réparation et a exclu la prévention. Le système est probablement en train de muter.
Mais quand bien même cette hypothèse deviendrait une réalité (la CNAMTS travaille sur le sujet semble-t-il) l’expertise des réseaux sur les pathologies resterait irremplaçable.
Je vais vous donner un exemple : dans mon cabinet de groupe, nous nous sommes aperçus que les vétérinaires étaient plus efficaces que nous car ils relançaient leurs clients sur la vaccination de leurs chiens. Nous avons donc informatisé notre système et nous alertons nos patients sur le renouvellement de leurs vaccins. Nous avons étendu ce système de relance au dépistage du cancer du col de l’utérus et aux mammographies. Notons que lorsque les pouvoirs publics ont lancé les campagnes de dépistage de ces cancers, ils ont subventionné une association sans s’interroger sur ce que faisaient déjà les médecins généralistes. Le taux de réponse est aujourd’hui inférieur car les patients préféraient trouver dans leur boîte aux lettres une enveloppe tamponnée par leur médecin traitant qu’une quadrichromie qui partait à la poubelle.
La mise en place des MSP implique une clarification des rôles et une restitution aux équipes de premiers recours des tâches réalisées par d’autres acteurs (l’hôpital, les réseaux) qui ont occupé utilement un créneau laissé vacant par la médecine libérale faute d’organisation et de moyens.
Cet éparpillement des ressources est générateur de gaspillages et il est dans l’intérêt de l’assurance maladie et de la Nation toute entière de rationaliser le système et de recentrer l’activité sur les équipes de proximité
L’emballement pour les MSP est assez général. L’hôpital est dans bien des endroits, sinon une force de proposition, un acteur actif. Annie Podeur, la directrice de la nouvelle DGOS (direction générale de l’offre de soins) est intervenue récemment sur le sujet. Vous venez de parler des réseaux ; croyez-vous à la sincérité du discours hospitalier dont l’arrière-pensée pourrait être de redéployer les « surplus » hospitaliers ?
Cela ne me gêne absolument pas que l’hôpital public propose des redéploiements. Car enfin, il est connu de tous que le monde hospitalier est hypertrophié et que la substitution de l’hôpital aux activités de ville est parfois ahurissante. Les situations sont très variables selon les contextes : certains services hospitaliers désengorgent leur file active sur la ville pour mieux se consacrer aux cas complexes ; d’autres font le mouvement inverse en recrutant des personnels dans le but de siphonner la patientèle de ville. Il n’y a donc pas de ligne de conduite et la structuration de l’offre de soins se fait empiriquement en fonction des tempéraments des médecins hospitaliers.
L’intérêt des MSP est de provoquer une rationalisation des soins à partir de la première ligne, de protocoliser la prise en charge et d’engager ensuite les coopérations avec l’hôpital. Pour une patiente qui a été opérée d’un cancer du sein, est-il normal pour elle de faire
J’en viens au modèle économique des MSP. On a l’habitude de présenter deux modèles :
- un modèle entrepreneurial qui repose sur l’engagement financier des médecins eux-mêmes sur l’exemple des premières cliniques crées dans les années 50 et reposant sur un prélèvement sur les honoraires. L’équilibre économique ne peut être atteint qu’à partir du moment où l’équipe de professionnels est suffisante ;
- le second modèle relève davantage d’un impératif public lié à la désertification de certains territoires et à la recherche d’une plus grande égalité des chances dans le système de soins. Ce second modèle est le plus répandu. Compte-tenu des perspectives (on parle de 1000 MSP), n’est-il pas utopique de croire qu’il y aura suffisamment d’argent public ?
Il faut distinguer investissement et fonctionnement.
Dans le cas de Pont d’Ain et Bletterans, les investisseurs sont les professionnels. Au lieu d’acquérir un cabinet pour s’installer, ils achètent une part de SCI. Et généralement les établissements financiers sont satisfaits car les professionnels de santé sont plutôt des bons payeurs et de plus s’engagent sur le long terme.
Mais dans la majorité des projets, l’investissement vient des pouvoirs publics (une majorité de communautés de communes) car les professionnels préfèrent être locataires. Mêmes remarques que pour les acheteurs : ils sont généralement des locataires fiables et solvables.
L’investissement n’est donc pas un réel souci même si les sommes, dans le cas d’un achat, est considérable pour des professionnels de santé (Pont d’Ain : 1,6 million d’euros).
En ce qui concerne le fonctionnement, il est vrai que le coût en MSP est plus élevé (environ 4000 euros par an de plus pour un médecin) pour des raisons d’échelle. Mais le temps gagné sur les tâches administratives se répercute sur l’activité purement médicale.
Dans un premier temps, les professionnels se recentrent donc effectivement sur le soin. Mais très vite l’activité s’enrichit et le travail en équipe génère une activité péri-médicale : besoin de se coordonner au sein de l’équipe, de partager de l’information, de s’intéresser aux dimensions sociales des patients, de s’intégrer aux programmes de santé publique. L’équipe médicale migre assez rapidement du soin individuel à la santé communautaire.
Le problème réside dans l’inadaptation des financements. Le soin est financé, tout le reste ne l’est pas. Il est donc impératif que l’assurance maladie dise se elle souhaite réellement investir dans la santé communautaire et mettre au point des nouvelles formes de rémunération. À l’instar de ce qui s’est fait pour la formation médicale continue, on peut imaginer des compensations financières pour faire de la coordination : pendant qu’il coordonne, le médecin est rémunéré mais il ne prescrit pas. Ce qui est bénéfique pour l’assurance maladie.
On peut aussi imaginer des transferts d’enveloppe entre l’hôpital et la ville.
N’y a-t-il pas un danger dans la forfaitisation de certains actes ? Car on a vu, il y a une vingtaine d’années un mécanisme similaire dans les cliniques : les CRAM serraient la vis sur les prix de journée et, pour s’en sortir, les cliniques se rattrapaient sur les redevances réclamées sur les honoraires des médecins. La forfaitisation à la baisse de la prise en charge de certaines maladies chroniques, comme il en est question, ne conduirait-elle pas les professionnels à forcer la dose sur les actes ?
Nous sommes en train d’expérimenter la forfaitisation et les premières conclusions sont plutôt favorables. Celle-ci permet de bâtir des modèles économiques beaucoup plus fiables c'est-à -dire moins sujets aux aléas épidémiques.
Je suis bien conscient cependant que la forfaitisation, si elle éclaire les perspectives économiques de la MSP, fait entrer cette dernière dans un mode de gestion différent plus sensible aux aléas financiers de l’assurance maladie. Mais la forfaitisation est indispensable pour rentrer dans une politique de santé populationnelle.
Cette évolution devrait être favorisée par les ARS qui sont maintenant en place. Mais nous vivons une période de transition qui n’offre pas une grande lisibilité aux médecins libéraux. En effet, le règlement arbitral vient de proroger l’avenant n° 20 de la convention médicale en même temps qu’il renvoie à la perspective de l’élaboration d’un SROS ambulatoire dans lequel la médecine de proximité devra trouver des solutions structurelles. S’ajoute à cela la mission d’Elisabeth Hubert qui ne manquera pas d’impacter le PLFSS 2011. Quel sera le rôle de la fédération nationale des pôles et maisons de santé ?
La fédération apporte sur le terrain une vision qui diffère de la vision institutionnelle pour la bonne raison que nous sommes des gens de terrain et que notre échelle est locale. Aucun territoire ne ressemble à un autre. Autant ici une MSP se justifie, autant là ce sera un centre de santé qui sera nécessaire.
La fédération souhaite offrir cette analyse à ceux qui le souhaite avec un impératif pour nous : consolider l’existant. Nous souhaitons apporter notre expertise et offrir des solutions qui ne sont pas exclusives (maisons, pôles ou centres) mais qui reposent sur deux conditions majeures : un système d’information et une protocolisation des pratiques.
Il est vrai que les professions de santé manquent d’informations ; la vocation de la fédération est de remédier aux carences actuelles dans les messages sur le sujet.
Retrouvez le site de la fédération française des maisons et pôles de santé sur http://www.ffmps.fr/
