La médecine générale dans tous ses états
À la diminution du nombre des médecins et, plus encore, à la baisse de la densité médicale (en raison de la croissance de la population) s’ajoute un changement des mentalités des médecins qui aspirent désormais à une meilleure articulation entre la vie professionnelle et la vie privée, recherchent plus de sécurité et refusent assez largement le travail solitaire. Autre point à prendre en compte : la féminisation de la profession. La situation actuelle vécue comme une pénurie implique de s’intéresser autant à la formation, à la répartition sur le territoire, aux formes d’exercices qu’à la politique tarifaire explique Yann BOURGUEIL, médecin spécialiste en Santé Publique, actuel directeur de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) , dans l’interview réalisée pour le n° 31 de la revue Réseaux, Santé & Territoire.
Entretien avec Yann Bourgueil*
On parle beaucoup aujourd’hui des problèmes de démographie médicale. Le rapport Berland avait déjà sensibilisé l’opinion aux problèmes de désertification et de pénurie. Cependant, il n’y a pas si longtemps (à peine une quinzaine d’années) on affirmait qu’il y avait trop de médecins et qu’il fallait en diminuer le nombre.
L’IRDES agite le chiffon rouge depuis des décennies en distinguant cependant deux notions, celle de densité et celle de proximité. Une mission a été confiée depuis hier à Elisabeth Hubert pour à nouveau faire des propositions d’ici octobre sur la médecine de proximité. En tant que producteur de données référent, quel est votre sentiment ?
Yann Bourgueil : Je travaille sur la démographie des professions de santé depuis 1998, en particulier sur les politiques de régulation des professions de santé au groupe Image de l’Ecole Nationale de la Santé Publique. Effectivement, il y a 12 ans, le nombre de médecins était considéré comme trop élevé par rapport aux besoins mais les courbes (en raison du décalage de 10 à 12 ans dû au numerus clausus), annonçaient des difficultés anticipées par l’administration de la santé.
Nous sommes aujourd’hui dans une situation inédite : après une croissance ininterrompue, nous constatons pour la première fois une diminution du nombre des médecins et, plus encore, une baisse de la densité médicale (en raison de la croissance de la population) qui va se dérouler sur 10 années au minimum.
Comparée à la situation des autres pays, la situation n’est cependant pas catastrophique. Selon les projections de la DREES, nous nous retrouverons dans la situation de densité médicale de 1985 en 2030. Mais cette baisse est suffisamment importante pour être ressentie comme une crise et mettre le système en tension.
Le moment est en effet venu de procéder à une réorganisation du système de soins, car les crises sont toujours propices au changement.
Il faut noter que les projections réalisées sur la démographie médicale n’avaient pas anticipé le changement des mentalités. Les médecins ont changé. Ils aspirent désormais à une meilleure articulation entre la vie professionnelle et la vie privée, ils recherchent plus de sécurité et refusent assez largement le travail solitaire.
Autre caractéristique sociologique : la féminisation de la profession. La femme de médecin qui a suivi son mari à la campagne dans une grande maison bourgeoise pour répondre au téléphone et prendre les rendez-vous, amplement décrite dans la littérature du XXe siècle, a disparu. Dans plus de 50 % des cas le médecin nouvellement diplômé est une femme et son mari, quand il n’est pas médecin, est généralement cadre (informaticien, enseignant, ingénieur…).
Ce n’est pas un problème propre à la France…
Yann Bourgueil : Non. C’est un phénomène mondial que l’on rencontre dans tous les pays développés : diminution des effectifs et féminisation.
Même si la situation est difficile à admettre, le problème de la ressource médicale se pose. Les jeunes médecins ne veulent plus s’installer dans des cabinets isolés – ces cabinets d’ailleurs ne se revendent plus – et expriment des exigences nouvelles sur leurs conditions de vie et de travail. À l’opposé du discours syndical, les jeunes médecins envisagent même une rémunération différente que le paiement à l’acte.
On assiste donc à un divorce entre la génération des médecins entrant sur le marché du travail et ceux qui sont au pouvoir.
Pour autant, les études de médecine sont toujours aussi attractives et la profession continue d’exercer une forte séduction sur les jeunes, y compris pour son niveau de rémunération.
L’enjeu aujourd’hui est multiple. Face à une situation vécue comme une pénurie, il faut s’intéresser autant à la formation, à la répartition sur le territoire, aux formes d’exercices qu’à la politique tarifaire.
Que faire alors ?
Yann Bourgueil : Il est sûr que si nous ne faisons rien, la situation va s’aggraver : des postes non pourvus dans des hôpitaux éloignés, des zones défavorisées totalement dépourvues de médecins, des cabinets ruraux abandonnés, une psychiatrie sinistrée dans les établissements spécialisés… autant de problèmes qui militent en faveur d’une réaction en profondeur.
Car, les difficultés ne concernent pas seulement la médecine générale. Celui de la médecine spécialisée est probablement encore plus aigu. On assiste à un repli des spécialistes vers les structures de soins au détriment des cabinets de ville à l’image de l’organisation britannique, mais surtout à la segmentation territoriale de l’offre de soins. Ainsi, l’installation des spécialistes de secteur 2 dans des zones de population aisée pouvant payer les dépassements et la désertification des zones pauvres risque d’accentuer l’inégalité d’accès aux soins déjà constatable aujourd’hui.
Le temps est propice à la recherche de solutions, mais la prise de conscience a été lente. Encore une fois, il y a douze ans on tenait le discours inverse.
Yann Bourgueil : Avec le paiement à l’acte, les gestionnaires chargés de réguler les dépenses, s’appuyant sur la théorie économique de la dépense induite par l’offre, n’avaient pas d’autres choix que de peser sur le nombre de médecins. Moins de médecins, moins de dépenses ! Soulignons que cette politique faisait l’objet d’un consensus tacite avec les syndicats de médecins libéraux, car la ressource était partagée en moins de parts. Au final, l’alerte a été donnée par les chefs de service hospitaliers universitaires quand ceux-ci ont commencé à manquer d’internes dans leur service.
La désertification de certaines zones n’a-t-elle pas aussi fait réagir les élus ?
Yann Bourgueil : C’est vrai que les élus se mobilisent, car le non-remplacement d’un médecin dans une commune est vécu de façon angoissante comme une perte de sécurité ou comme un échec de la politique d’aménagement du territoire.
Cette mobilisation tous azimuts traduit aujourd’hui l’importance que revêt la médecine de proximité dans l’activité de soins. Le rôle des médecins de première ligne, déconsidérés dans la hiérarchie médicale, a été sous-estimé et sous valorisé et se révèle au grand-jour.
… On est au pied du mur ?
Yann Bourgueil : Il a fallu une multitude de rapports et de missions (États généraux, Mission Legmann…) pour que la conscience s’ouvre à cette réalité. La baisse du nombre de médecins donne également l’occasion de rebattre les cartes.
Les causes de cette dégradation sont multiples et anciennes. Il y a un jeu à la fois paradoxal et hypocrite des pouvoirs publics à propos des médecins généralistes. Je me souviens que les directeurs de caisse étaient interdits de séjour dans les hôpitaux dans lesquels pourtant les gisements d’économie étaient importants. Sous la pression des déficits, la proie facile était la médecine de ville et en premier lieu le médecin généraliste. Le discours syndical qui dénonce l’épuisement des médecins n’est pas démagogique, il est le reflet de la réalité.
Yann Bourgueil : Le cumul d’une démographie élevée et du mécanisme du paiement à l’acte a été favorable à une inflation d’actes qui ne pouvait pas laisser l’assurance maladie indifférente.
Dans la décennie 1980, le nombre de médecins était tel que les débouchés dans les hôpitaux étaient quasiment nuls pour les spécialistes qui voulaient y faire carrière et qui se rabattaient alors souvent sur la médecine de ville dans un contexte économiquement très tendu.
Brigitte Dormont a montré que les médecins généralistes qui se sont installés dans les années 1980 ont eu une activité et donc des revenus inférieurs aux médecins déjà installés et qu’ils n’ont jamais pu rattraper le niveau de revenus de leurs prédécesseurs.
Ces médecins, qui ont aujourd’hui plus de 50 ans et qui, pour certains, ont vécu des conditions de travail très concurrentielles notamment dans les zones à forte densité médicale, sont probablement les plus perméables aux difficultés actuelles.
Aujourd’hui, plus généralement se pose un problème de reconnaissance. Les généralistes sont en première ligne face à la souffrance des gens. Et l’examen clinique, qui est la base de leur pratique et plus généralement de la médecine, n’est pas rémunéré à sa juste valeur par rapport aux actes techniques. La nouvelle génération ne se place pas forcément sur le terrain de la rémunération, contrairement au discours syndical, mais sur celui de la juste reconnaissance, financière, mais également et peut être surtout symbolique, d’un métier très difficile au quotidien, parce qu’il est en contact direct avec le corps, la souffrance, la douleur et que le médecin a à prendre de nombreuses décisions en situation d’incertitude.
D’où cet emballement pour les structures pluridisciplinaires ?
Yann Bourgueil : Les structures de proximité pluriprofessionnelles peuvent en effet offrir un meilleur contexte de travail et diffèrent des réseaux. L’initiative des MSP vient essentiellement des médecins généralistes dans une logique de prise en charge globale des personnes, à l’inverse des réseaux qui, hormis les réseaux de soins palliatifs et les réseaux gérontologiques, ont été créés majoritairement par des spécialistes ou pour des problèmes très spécialisés de santé tels qu’ils sont appréhendés à l’hôpital.
… Tous les réseaux de santé éprouvent des difficultés à faire adhérer les médecins généralistes. C’est le talon d’Achille des réseaux…
Yann Bourgueil : … tout à fait. Les réseaux qui marchent bien sont ceux qui se sont mis aux services des généralistes. Les généralistes, qui se sont retrouvés invités par une quinzaine de réseaux spécialisés à suivre des formations pour des pathologies dont l’occurrence était très faible, n’ont pas suivi.
Les MSP offre une perspective totalement différente.
Et pour revenir à la question initiale…
… l’objet de la mission confiée à Elisabeth Hubert…
Yann Bourgueil : … il s’agit d’un problème de reconnaissance d’un métier spécifique, voire plus généralement de l’espace ambulatoire de prise en charge des malades, qui peut être mis en regard avec ce qui a été fait avec la logique de création des CHU en 1958.
Une partie des soins spécialisés pourra être effectuée dans les MSP (radiologie, podologie, kinésithérapie…) par des personnels qui feront des vacations ou qui travailleront à distance grâce aux télétechnologies. Mais le travail irremplaçable est celui de première ligne : les généralistes et les infirmières qui ont un contact direct avec les patients.
Les spécialistes libéraux revendiquent aussi leur rôle dans les MSP. Le président de l’UMESPE au MEDEC réaffirmait la place de la médecine de ville dans la loi HPST. On voit effectivement s’organiser sur le terrain des cardiologues et des radiologues qui offrent des services à des structures locales (hôpitaux locaux ou MSP) pour pallier la pénurie de personnel médical.
Yann Bourgueil : La télémédecine éloigne encore davantage le patient du radiologue. Ceux qui voient le malade, ce sont les manipulateurs et les médecins qui ont prescrit l’examen. Les médecins dans la téléradiologie peuvent interpréter les clichés à distance.
La spécialisation de la médecine tend vers une division du travail extrême qui se prête assez bien à la délégation de tâches vers des métiers spécialisés qui ne sont plus médicaux, voire à l’automatisation même des analyses d’examens.
En revanche, la médecine générale, ou de proximité, restera celle de l’accueil du malade, de son écoute, de l’examen clinique et de la synthèse des décisions médicales et de la définition d’une conduite à tenir, ce qui est finalement le cœur même de l’art médical. On peut imaginer que la médecine générale, dans quelques années, retrouvera ses lettres de noblesse, du fait même du progrès technique et de la révélation par contraste du cœur de l’exercice médical.
Les CHU en 1958 ont été bâtis sur le modèle des academic health center promus à partir des conclusions du rapport d’Abraham Flexner en 1910, qui préconisait de rassembler recherche, formation et malades sur un même lieu pour développer la biomédecine, ce qui a été un véritable succès.
L’enjeu, eu égard aux évolutions démographiques, épidémiologiques et techniques, n’est-il pas aujourd’hui de former également les médecins sur le terrain hors de l’hôpital, avec la possibilité d’y faire de la recherche, de produire de la connaissance et de parfaire des pratiques dans le secteur ambulatoire.
Cela existe déjà .
Yann Bourgueil : Oui, dans d’autres pays et cela émerge dans certains projets en France.
Le problème de la médecine générale ne se résume vraiment pas à l’augmentation de 1 € de la consultation.
La création d’une MSP semble soumise à deux pré-requis. Le premier concerne la pertinence d’un territoire. Existe-t-il un territoire optimal ? Le second a trait à la taille de la MSP. Interrogé dans ce n° spécial, Jean-Michel Mazué indique qu’il existe un effet de seuil. En dessous de 10 une MSP n’est pas viable, au-delà de 20, celle-ci garantit son autosuffisance financière.
– Le modèle entrepreneurial qui est typiquement celui mis en place par
– Le modèle public dans lequel l’outil de travail est financé par des deniers publics et le professionnel locataire. Ce modèle se développe là où l’offre est insuffisante et la demande parfois insuffisante pour équilibrer les charges et, à terme, céder l’outil de travail. Il existe de nombreux espaces dans lesquels les collectivités sont prêtes à investir pour des questions d’aménagement du territoire.
Il y aurait donc un modèle relevant de la logique du marché et l’autre de la santé publique ?
Yann Bourgueil : Non, la santé publique signifie plutôt l’approche populationnelle sur un territoire, ce qui n’implique pas qu’elle soit administrée par les services de l’État. Des opérateurs privés peuvent parfaitement intervenir dans la santé publique, c'est-à -dire fournir des soins à une population sur un territoire donné. Les deux modèles précédents se distinguent par la source de l’investissement. Les MSP créées par les municipalités ressemblent beaucoup aux centres de santé, dont le terme peut comporter des connotations idéologiques, mais la différence est minime.
La deuxième différence tient au mode de rémunération des médecins qui, dans les centres de santé, sont le plus souvent salariés, même s’ils sont soumis à la contrainte du paiement à l’acte pour faire vivre la structure.
Dans le modèle Mazué, les honoraires tombent dans un pot commun et les patients sont partagés. C’est quand même loin du libéralisme pur et dur…
Yann Bourgueil : Oui c’est vrai, mais cela fait déjà longtemps que les tarifs des actes sont fixés en médecine de ville. C’est une réelle mutation culturelle. Dans les deux cas, les avantages semblent réels pour les patients, car l’amplitude d’ouverture est beaucoup plus large (6/7 voire 7/7), ainsi que pour les médecins qui font les 35 heures en 3 ou 4 grosses journées un peu comme les cadres dans les entreprises.
Ces deux dimensions justifient que les MSP se développent.
L’expérience m’a appris que l’emballement sur des innovations de ce type n’est jamais une bonne chose. L’exemple des réseaux n’est pas bon à prendre, car on sait qu’il existe un certain nombre d’initiatives qui sont sous perfusion publique mais qu’on n’ose pas arrêter. L’emballement sur les MSP n’est-il pas à craindre ?
Yann Bourgueil : Ce qu’il faut craindre est en effet le manque de doctrine de la part de l’État. Ce sera le travail des ARS. L’exemple des réseaux que vous donniez est significatif. Aucune doctrine n’avait été définie…
… Chaque région avait la sienne. Le danger serait que les ARS retombent dans le biais des ARH et des URCAM : une absence de ligne directrice au niveau national…
Yann Bourgueil : … L’État doit définir la stratégie et les objectifs mais laisser chaque ARS adapter la politique nationale aux particularités des régions, car aucune ne ressemble à l’autre, et il s’agit de mobiliser les acteurs locaux et de s’appuyer sur les ressources existantes.
*Yann BOURGUEIL, médecin spécialiste en Santé Publique, actuel directeur de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)
