Des mutations profondes, des projets complexes

Par Rémy Fromentin et Florence Maréchaux 

 

Les difficultés et la lassitude croissantes exprimées par de nombreux médecins généralistes, ainsi que l’évolution en cours de l’organisation des « soins primaires Â» renvoient à des mutations profondes de notre société. Et même si cela peut paraître lointain, il n’est pas indifférent de noter que les mêmes difficultés et, dans une large mesure, des solutions comparables sont envisagées dans la plupart des pays développés.

Sur le terrain, le nombre de médecins en exercice commence à se réduire notablement, quelquefois avec une soudaineté et une brutalité qui alarment les élus et la population. Les ARS, créées en avril 2010, ont la mission d’organiser les soins ambulatoires et sont donc attentives à cette « désertification Â».

Par ailleurs, les progrès thérapeutiques qui se sont enchainés au cours des 40 dernières années ont profondément modifié la morbimortalité. Par exemple, les cardiologues eux-mêmes indiquent volontiers que les patients ne décèdent plus d’un infarctus aigu myocardique mais développent une insuffisance cardiaque avec laquelle ils vivent 10 - 20 ans. Les maladies chroniques et dégénératives (cancers et maladies cardiovasculaires) deviennent les principales causes de décès.

Les malades eux aussi ont changé. Ils sont devenus plus informés et plus exigeants. Une représentation institutionnelle des patients existe désormais depuis 2 ans au travers du Collectif interassociatif sur la santé, le CISS, présidé par Christian Saout. Le CISS a pris une part importante dans les discussions institutionnelles d’organisation des soins.

En outre, pour les jeunes générations (de plus en plus féminisées, et moins sensibles que les générations précédentes à l’ivresse d’une disponibilité totale et au sacrifice de la vie personnelle et familiale) un exercice en équipe est rassurant et davantage compatible avec une vie de famille.

Aussi, réunir une équipe de professionnels de santé (de générations différentes) sur des objectifs communs et répondant aux attentes des élus et de la population n’est pas aisé. L’équipe est souvent fragile au début et peut facilement exploser lors de la survenue de difficultés (par ex : des collectivités qui se battent pour le choix du terrain).

La conduite d’un projet doit donc être très structurée et passe par différentes étapes afin de le consolider au fur et à mesure.

 

Les premières étapes : incontournables

Etape 1. Qui est l’initiateur du projet ? Une collectivité, seule ou avec des PS ? Un (ou deux) professionnel(s) de santé, isolé(s) ou entouré(s) par un groupe de professionnels ? Les collectivités locales potentiellement concernées ont-elles été contactées ? L’ARS et les membres de la conférence de territoire ont-ils été informés ?

Etape 2. Que connaît-on du territoire ? Caractéristiques de l’offre de soins, perspectives démographiques, découpage géopolitique du territoire, vision de l’ARS, caractéristiques de la demande et comportement des patients face à la pénurie de l’offre.

Etape 3. Quelle est la meilleure réponse aux besoins ? Une MSP ou une autre organisation ?

Dès ces premières étapes, l’ensemble des acteurs potentiellement impliqués à plus ou moins long terme dans le futur projet doivent être informés de la démarche (professionnels de santé existant, collectivités concernées, ARS).

Si une MSP est la bonne réponse

Etape 4. Constituer une équipe pluriprofessionnelle comprenant au minimum médecins généralistes, infirmier(ere)s, kinésithérapeutes.

Etape 5. L’équipe constituée définit les missions et les objectifs de la MSP en fonction notamment des données issues des étapes précédentes (c’est la trame du projet de santé) (v. Projet de santé).

Etape 6. La grande question ensuite est le coût d’investissement et de fonctionnement de la structure.

De très nombreux facteurs sont alors à prendre en compte qui, de plus, interagissent entre eux :

– le nombre de professionnels et l’organisation envisagée qui déterminent le nombre de m² nécessaire : plus l'équipe optimise la mutualisation des personnels salariés, des bureaux, des parties communes (salles d’attente, banque d’accueil, etc.) plus elle réduit les coûts d’investissement et les charges par professionnel. Il faut savoir trouver le juste milieu entre une mutualisation maximale et le confort d’exercice pour les professionnels et d’accueil pour les patients. La mise en place d’une organisation permettant de mettre en Å“uvre un exercice coordonné et protocolé offre la possibilité de bénéficier des nouveaux modes de rémunération ; l’hébergement de services publics médico-sociaux peut dans certains cas être envisagé ;

– le coût et la disponibilité d’un terrain qui dépend du lieu géographique mais aussi de l’aide potentielle des collectivités territoriales ;

– Qui investit dans les murs ? Une collectivité, l’équipe elle-même avec ou sans l’aide de subventions, un investisseur privé ? Les conséquences ne sont pas les mêmes sur les statuts juridiques mais aussi sur le fonctionnement de la structure à court et à long terme ainsi que sur l’investissement et le retour sur investissement à plus ou moins long terme pour les professionnels de santé (v. article Locataire ou propriétaire des murs ?).

Un temps de discussions et de débats avec des simulations financières est donc nécessaire pour choisir les modalités d’investissements (public ou privé), la structure juridique, les grandes lignes du fonctionnement. Il faut savoir que ce qui est valable à un endroit avec un environnement donné ne l’est pas forcément ailleurs dans un environnement différent.

Etape 7 : Mise en Å“uvre des principes arrêtés

Les points suivant se travaillent plus ou moins parallèlement, en sachant que toute décision peut avoir un impact sur le coût d’investissement ou les charges futures.

– Projet immobilier : l’architecture de la structure doit être adaptée au projet de santé des professionnels. Le dimensionnement de la structure doit envisager la possibilité d’accueillir des professionnels qui ne se seraient pas engagés initialement et qui compléteraient utilement l’équipe. Eviter la place perdue et les locaux trop spacieux. Pour piloter l’opération de construction, outre un architecte, un maître d’ouvrage est utile pour coordonner les corps de métiers.

– Forme juridique : en fonction du mode d’investissement choisi (public, privé, privé avec subventions), les statuts sont à déterminer avec un conseil juridique efficace. Prendre en compte les implications fiscales, les avantages et inconvénients de chaque régime (v. article Structure juridique des MSP). Vérifier systématiquement le degré de cohésion de l’ensemble de l’équipe sur les statuts rédigés.

– Système d’information : le sujet est délicat mais fondamental pour l’organisation de la structure. Une analyse fonctionnelle détaillée est nécessaire ainsi que la prise de renseignements auprès de confrères déjà installés en équipe pluriprofessionnelle et utilisateurs des systèmes envisagés. Il existe des normes de sécurité et de confidentialité qui doivent être respectés (v. article Quel système d’information pour les MSP).

– Budget d’investissement : prendre en compte les coûts de construction mais aussi les équipements et le matériel. Savoir négocier des prix de groupe ! Rechercher une utilisation optimale des équipements. S’entourer d’un expert-comptable. Dans le cadre d’un financement par l’équipe, il est important de définir précisément la part financée par chaque groupe de professionnels (en fonction de clés à définir : nombre de m² utilisé par chaque groupe, revenus, temps de présence, etc.).

– Recherche des financements : en fonction de l’option choisie (privé, privé avec subventions, public) faire les demandes auprès des instances appropriées avec une présentation du projet la plus aboutie possible.

– Projet de santé : la trame commencée à l’étape 5 doit être enrichie au fur et à mesure (v. Projet de santé).

– Organisation du travail au sein de la MSP : elle doit être très précisément définie et acceptée par tous afin d’éviter les conflits ultérieurs (v. Projet professionnel in Projet de santé).

– Budget de fonctionnement : établir une liste de toutes les charges (électricité, chauffage, eau, secrétariat, ménage, etc.) et définir très précisément la part financée par chaque groupe de professionnels (en fonction de clés à définir : nombre de m² utilisé par chaque groupe, revenus, temps de présence, etc.). S’entourer d’un expert-comptable afin de ne rien oublier et d’optimiser au mieux.

– Evaluation du projet : les critères de suivis sont à envisager au fur et à mesure de la mise en place du projet (on se fixe tel objectif, comment le mesure-t-on). Mettre en place les outils nécessaires.

– Planification du lancement.

 

Conclusion

Cette première approche schématique veut montrer que ces projets sont fragiles par le nombre d’acteurs impliqué et leurs objectifs principaux différents. Ces projets doivent être construits étape par étape, et la négligence de l’une d’entre elles peut mettre en péril le projet à plus ou moins long terme. Chaque étape doit permettre de consolider un peu plus le projet.

Nous reviendrons prochainement en détail sur chacune de ces étapes.